IPS Juan Pablo II

SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA PACIENTE MENOR DE EDAD O EN ESTADO DE DISCAPACIDAD FÍSICA O MENTAL

Solicitud de historia clínica, paciente menor de edad o en estado de
discapacidad física o mental

Si usted es familiar de un paciente incapacitado o menor de edad: Debe Anexar:

  • Copia del registro civil, matrimonio o extra-juicio, según sea el caso con el fin de acreditar parentesco.
  • En caso de tutor legal debe anexar copia de la sentencia judicial.
  • Fotocopia del documento de identidad del solicitante.
  • Fotocopia del documento de identidad del paciente.
  • Formato de Carta de solicitud de Historia clínica de paciente menor de edad y/o es estado de discapacidad debidamente diligenciada. Descargar Aquí.


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